Der Tinetti-Test bleibt das Referenzinstrument zur Bewertung des statischen und dynamischen Gleichgewichts in der Geriatrie. Seine Bewertung variiert jedoch von Version zu Version, was ein konkretes Problem der inter-rater Reliabilität in EHPAD darstellt. Hier erläutern wir die technischen Punkte, die beherrscht werden müssen, um eine vereinfachte PDF-Version korrekt zu nutzen und in einen strukturierten Sturzpräventionsansatz zu integrieren.
Bewertung des Tinetti: zwei Versionen, die nicht dasselbe sagen
Die häufigste Verwirrung betrifft den maximalen Score. Die ursprüngliche Tinetti-Version, die als POMA (Performance Oriented Mobility Assessment) bekannt ist, unterscheidet einen Gleichgewichtsscore von 16 und einen Gehscore von 12, was insgesamt 28 ergibt. Andere Raster, insbesondere die auf französischsprachigen Geriatrie-Webseiten verbreiteten, bieten ein Gleichgewicht von 26 und ein Gehen von 9, was insgesamt 35 ergibt.
Das ist kein Detail. In der Version mit 28 Punkten signalisiert ein Score unter 19 ein hohes Sturzrisiko. In der Version mit 35 Punkten kehrt sich die Logik um: Je höher der Score, desto höher das Risiko. Die Verwendung eines Entscheidungsgrenzwerts aus der falschen Version verfälscht die klinische Interpretation und kann dazu führen, dass das Risiko für einen Bewohner unterschätzt oder überschätzt wird.
Wir empfehlen, systematisch im intern verwendeten PDF die Anzahl der Items pro Abschnitt, den maximalen Score und die Bewertungsrichtung (0 = normal oder 0 = abnormal) zu überprüfen. Ein Dokument, das seit mehreren Jahren in einem Dienst zirkuliert, kann eine hybride Version sein, die aus heterogenen Quellen kopiert wurde. Die Verwendung von dem Tinetti-Test in vereinfachter PDF-Form ermöglicht es, diese Mehrdeutigkeit zu beseitigen, indem es ein harmonisiertes Raster anbietet, das von den Pflegekräften direkt genutzt werden kann.
Deckeneffekt des Tinetti: Warum ein normaler Score nicht ausreicht
Ein Bewohner, der den maximalen Score im Tinetti erreicht, ist nicht unbedingt vor einem Sturz geschützt. Dies wird als Deckeneffekt bezeichnet: Das Raster unterscheidet nicht mehr zwischen den Profilen, sobald das funktionale Niveau moderat erhalten bleibt. Neu aufgenommene Bewohner oder solche mit leichtem kognitiven Rückgang ohne manifeste motorische Störungen saturieren schnell die Skala.
Die aktuellen klinischen Empfehlungen betonen die Kombination des Tinetti mit anderen ergänzenden Tests, um diese Grenze auszugleichen. Drei Tests stechen dabei besonders hervor:
- Der Timed Up and Go (TUG), der die Zeit misst, die benötigt wird, um aufzustehen, drei Meter zu gehen, sich umzudrehen und sich wieder hinzusetzen. Er erfasst die Geschwindigkeitskomponente und die posturalen Übergänge, die der Tinetti binär bewertet.
- Der einbeinige Standtest, der das statische Gleichgewicht unter reduzierten Standflächenbedingungen bewertet. Er erkennt Instabilitäten, die die bipodale Position des Tinetti nicht offenbart.
- Die Short Physical Performance Battery (SPPB), eine zusammengesetzte Batterie, die Gehgeschwindigkeit, wiederholtes Aufstehen von einem Stuhl und Gleichgewicht im Tandem integriert. Ihre Sensitivität für Veränderungen ist höher als die des Tinetti, um die funktionale Entwicklung im Laufe der Zeit zu verfolgen.
Die Kombination des Tinetti mit mindestens einem dieser Tests verringert das Risiko von falsch-negativen Ergebnissen und bietet ein umfassenderes funktionales Profil bei medizinischen Übertragungen.
Tinetti und multifaktorielle Sturzbewertung in EHPAD
Der Tinetti deckt nur zwei Dimensionen des Sturzrisikos ab: Gleichgewicht und Gehen. Die in den letzten Jahren veröffentlichten internationalen Richtlinien positionieren dieses Instrument klar in einem breiteren multifaktoriellen Rahmen. Ein isolierter Tinetti-Score erfasst nicht die pharmakologischen, psychologischen und umweltbedingten Dimensionen des Risikos.
In der Praxis sollte eine strukturierte Bewertung des Sturzrisikos in EHPAD den Tinetti mit folgenden Aspekten verbinden:
- Eine Überprüfung der medikamentösen Behandlungen, mit Fokus auf Psychopharmaka, Antihypertensiva und Polypharmazie mit mehr als vier therapeutischen Klassen.
- Ein Screening der Angst vor Stürzen, die oft unterschätzt wird und zu einer Aktivitätseinschränkung führt, die das De-Conditioning beschleunigt.
- Ein Umgebungs-Audit des Wohnorts (Beleuchtung, Boden, Möbel, Schuhe), das mehr zur Ergotherapie gehört, aber direkt die Relevanz der motorischen Scores beeinflusst.
- Eine minimale kognitive Bewertung, da Aufmerksamkeitsstörungen die Zuverlässigkeit der Durchführung selbst verändern.
Dieser Ansatz entspricht den Anforderungen der HAS in Bezug auf die Sicherheit der Patienten und die Prävention schwerwiegender unerwünschter Ereignisse in Einrichtungen.
Durchführungsbedingungen und inter-rater Reliabilität
Die Vereinfachung des PDFs entbindet nicht von der Standardisierung der Durchführungsbedingungen. Der Tinetti wird ohne orthopädische Schuhe durchgeführt, es sei denn, sie werden regelmäßig getragen, auf einer ebenen Fläche, in einem Flur von mindestens sechs Metern. Der Stuhl, der für den Gleichgewichtsabschnitt verwendet wird, muss stabil und ohne Armlehnen sein. Diese oft vernachlässigten Parameter beeinflussen direkt die Reproduzierbarkeit des Scores.
Die Inter-rater-Variabilität stellt das Hauptschwäche des Tinetti im EHPAD-Kontext dar. Ein intern geschulter Pflegehelfer und ein freiberuflicher Physiotherapeut werden das Item “Stabilität im Stehen mit geschlossenen Füßen” oder “Symmetrie der Schritte” nicht gleich bewerten. Wir beobachten, dass die Einrichtungen, die die beste Übereinstimmung zwischen den Bewertern erzielen, diejenigen sind, die mindestens eine jährliche Kalibrierungssitzung organisieren, bei der mehrere Fachleute gleichzeitig denselben Bewohner bewerten und dann ihre Ergebnisse vergleichen.
Häufigkeit der Neubewertung
Ein Tinetti, der einmal bei der Aufnahme durchgeführt wird, verliert nach einigen Monaten seinen prädiktiven Wert. Die vierteljährliche Neubewertung oder nach jedem Zwischenereignis (Sturz, Krankenhausaufenthalt, Änderung der Behandlung) ermöglicht es, den funktionalen Verlauf zu verfolgen und den Pflegeplan anzupassen. Das vereinfachte PDF erleichtert diese Regelmäßigkeit, indem es die Durchführungs- und Transkriptionszeit reduziert.
Die Herausforderung für die Teams in EHPAD besteht nicht darin, zwischen dem Tinetti und einem anderen Test zu wählen, sondern ihn korrekt zu verwenden, in einem protokollierten Rahmen, mit stabilen Durchführungsbedingungen und einer Interpretation, die über den Rohscore hinausgeht. Ein gutes Werkzeug, das schlecht verwendet wird, führt zu schlechten klinischen Entscheidungen, und die Vereinfachung des Supports ersetzt niemals die Strenge der Methode.
