De Tinetti-test blijft het referentietool voor het beoordelen van statisch en dynamisch evenwicht in de geriatrie. De scoring varieert echter van de ene versie naar de andere, wat een concreet probleem van inter-evaluatorsbetrouwbaarheid in EHPAD’s met zich meebrengt. We bespreken hier de technische punten die beheerst moeten worden om een vereenvoudigde PDF-versie correct te gebruiken en deze te integreren in een gestructureerde valpreventiebenadering.
Scoring van Tinetti: twee versies die niet hetzelfde zeggen
De meest voorkomende verwarring betreft de maximale score. De zogenaamde POMA (Performance Oriented Mobility Assessment) originele versie van Tinetti onderscheidt een score voor evenwicht van 16 en een score voor lopen van 12, wat een totaal van 28 oplevert. Andere roosters, met name die verspreid op Franstalige geriatrische websites, bieden een evenwicht van 26 en een lopen van 9, voor een totaal van 35.
Dit is geen detail. In de versie van 28 signaleert een score onder de 19 een hoog valrisico. In de versie van 35 draait de logica om: hoe hoger de score, hoe groter het risico. Het gebruik van een beslissingsdrempel uit de verkeerde versie verstoort de klinische interpretatie en kan leiden tot onderschatting of overschatting van het risico voor een bewoner.
We raden aan om systematisch, op de intern gebruikte PDF, het aantal items per sectie, de maximale score en de scoringsrichting (0 = normaal of 0 = abnormaal) te controleren. Een document dat al meerdere jaren in een dienst circuleert, kan een hybride versie zijn, overgeschreven uit heterogene bronnen. Het gebruik van de Tinetti-test in een vereenvoudigde pdf maakt het mogelijk om deze ambiguïteit op te heffen door een geharmoniseerde grid aan te bieden, die direct bruikbaar is voor de zorgteams.
Plafondeffect van Tinetti: waarom een normale score niet voldoende is
Een bewoner die de maximale score op Tinetti behaalt, is niet per se veilig voor een val. Dit wordt het plafondeffect genoemd: de grid discrimineert niet meer tussen profielen zodra het functionele niveau gematigd behouden is. Recent toegelaten bewoners of degenen met lichte cognitieve achteruitgang zonder duidelijke motorische stoornis satureren snel de schaal.
Recente klinische aanbevelingen benadrukken de combinatie van Tinetti met andere aanvullende tests om deze beperking te compenseren. Drie tests komen systematisch naar voren:
- De Timed Up and Go (TUG), die de tijd meet die nodig is om op te staan, drie meter te lopen, om te draaien en weer te gaan zitten. Het vangt de snelheid en de posturale overgangen die Tinetti op een binaire manier beoordeelt.
- De unipodale steun test, die het statisch evenwicht beoordeelt onder verminderde steunbasis. Het detecteert instabiliteiten die de bipodale houding van Tinetti niet onthult.
- De Short Physical Performance Battery (SPPB), een samengestelde batterij die loopsnelheid, herhaald opstaan uit een stoel en tandem evenwicht omvat. De gevoeligheid voor verandering is hoger dan die van Tinetti om de functionele evolutie in de tijd te volgen.
Het combineren van Tinetti met ten minste één van deze tests vermindert het risico op valse negatieven en biedt een completer functioneel profiel tijdens medische overdrachten.
Tinetti en multifactoriële beoordeling van valrisico’s in EHPAD
Tinetti dekt slechts twee dimensies van het valrisico: evenwicht en lopen. De internationale richtlijnen die de afgelopen jaren zijn gepubliceerd, herpositioneren dit instrument duidelijk binnen een breder multifactorieel kader. Een geïsoleerde Tinetti-score vangt de farmacologische, psychologische en omgevingsdimensies van het risico niet.
In de praktijk zou een gestructureerde beoordeling van het valrisico in EHPAD Tinetti moeten combineren met:
- Een beoordeling van de medicamenteuze behandelingen, gericht op psychofarmaca, antihypertensiva en polyfarmacie met meer dan vier therapeutische klassen.
- Een screening van de angst om te vallen, vaak ondergewaardeerd, die leidt tot een beperking van activiteiten en versnelt het deconditioneren.
- Een omgevingsaudit van de woonplaats (verlichting, vloer, meubilair, schoeisel), die meer onder ergotherapie valt maar direct de relevantie van de motorische scores beïnvloedt.
- Een minimale cognitieve beoordeling, aangezien aandachtsstoornissen de betrouwbaarheid van de uitvoering zelf wijzigen.
Deze benadering voldoet aan de eisen van de HAS met betrekking tot patiëntveiligheid en de preventie van ernstige ongewenste gebeurtenissen in instellingen.
Voorwaarden voor uitvoering en inter-evaluatorsbetrouwbaarheid
De vereenvoudiging van de PDF ontslaat niet van het standaardiseren van de uitvoeringsvoorwaarden. Tinetti wordt uitgevoerd zonder orthopedische schoenen, behalve bij gebruikelijke draagwijze, op een vlakke ondergrond, in een gang van minstens zes meter. De stoel die voor de evenwichtsectie wordt gebruikt, moet stevig zijn, zonder armleuningen. Deze parameters, vaak verwaarloosd, beïnvloeden direct de reproduceerbaarheid van de score.
De inter-evaluatorsvariabiliteit vormt het belangrijkste zwakke punt van Tinetti in de EHPAD-context. Een intern opgeleide verzorgende en een zelfstandige fysiotherapeut zullen het item “stabiliteit in rechtopstaande positie met voeten samen” of “symmetrie van de stappen” niet op dezelfde manier beoordelen. We observeren dat de instellingen die de beste overeenstemming tussen evaluators behalen, degenen zijn die minstens één jaarlijkse calibratiesessie organiseren, waarbij meerdere professionals tegelijkertijd dezelfde bewoner beoordelen en vervolgens hun resultaten vergelijken.
Frequentie van herbeoordeling
Een Tinetti die slechts één keer bij opname wordt uitgevoerd, verliest zijn voorspellende waarde binnen enkele maanden. De kwartaalherbeoordeling, of na elk intercurrent evenement (val, ziekenhuisopname, wijziging van behandeling), maakt het mogelijk om de functionele trajecten te volgen en het zorgplan aan te passen. De vereenvoudigde PDF vergemakkelijkt deze regelmaat door de tijd voor uitvoering en transcriptie te verminderen.
De uitdaging voor de teams in EHPAD is niet zozeer om te kiezen tussen Tinetti en een andere test, maar om het correct te gebruiken, binnen een protocol, met stabiele uitvoeringsvoorwaarden en een interpretatie die verder gaat dan de ruwe score. Een goed instrument dat slecht wordt gebruikt, leidt tot slechte klinische beslissingen, en de vereenvoudiging van het hulpmiddel vervangt nooit de nauwkeurigheid van de methode.
